杭州市安委办关于2016年度生产安全事故责任追究落实情况及事故调查报告质量专项检查的通报

各区、县（市）安全生产委员会办公室:

    为认真落实《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《浙江省安全生产条例》、《杭州市安全生产监督管理条例》等法律法规的相关要求，规范生产安全事故调查处理工作，提高生产安全事故调查报告编制质量，促进事故责任追究的全面落实，近期，市安委办组织开展了2016年度生产安全事故责任追究落实情况及事故调查报告质量专项检查。现将有关情况通报如下：

    一、总体情况

    2016年，全市共组织生产安全事故调查处理92起，对 100家责任单位、87名责任人员进行了安全生产行政处罚（罚款金额总计2282.5万元），并建议追究刑事责任23人，党纪政纪处分3人，采取其他处理措施96人。专项检查活动中，市安委办组织了两个检查组，分别对萧山区、余杭区、桐庐县、淳安县等地的事故责任追究落实和事故调查报告质量进行了实地检查，并对其他区、县（市）的事故案卷进行了书面抽查。总体来看，2016年全市事故责任追究落实工作较往年有了一定的改善，基本都能遵守生产安全事故调查处理法律法规的相关规定，坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，做到既追究事故单位的责任，也追究事故相关责任人员的责任，在确保安全监管部门将事故责任追究工作落到实处的同时，也能够积极督促其他有关部门按照政府批复的要求落实事故责任追究工作。但个别区、县（市）仍存在责任追究不到位的情况。与此同时，各地在事故调查和事故案卷的制作方面也存在不少问题，须引起注意，认真加以改进。

    二、存在的主要问题

    （一）事故责任追究方面

    1.事故责任追究不到位情况仍个别存在

    检查发现，事故责任追究不到位的情况虽不再普遍，但仍然没有杜绝。如：余杭区《中航长江建设工程有限公司“10.31”高处坠落事故》案卷中未见其它有关部门的处理结果及反馈材料；下城区《杭州祥牛建筑工程有限公司“3.4”高处坠落事故》案卷中未见对事故责任单位和责任人进行追究的印证材料；临安区《华立塑胶有限公司“11.21”高处坠落事故》涉及属地镇政府的整改措施落实不到位，《景鑫纸业有限公司“2.28”机械伤害事故批复》中没有提出针对当地政府的整改要求。

    2.事故案卷制作不符合要求

    事故案卷装订顺序比较混乱、缺少材料的情况较为普遍。桐庐县、淳安县事故调查案卷与行政处罚案卷材料装订混淆，缺乏条理性；萧山区、下城区、江干区、临安区均有部分案卷未附事故调查组成立文件；上城区《 “11.11”绍兴市新联门窗有限公司省公安厅高处坠落亡人一般事故》案卷中将行政处罚过程材料也一并装订；桐庐县《杭州长富金属制品有限公司“7·26”触电事故》案卷目录缺失，且身份证复印件与询问笔录未一一对应。

    （二）事故调查报告质量方面

    1.事故原因和责任认定不准确

    检查发现，部分地区存在事故责任认定有偏差、事故原因分析不准确等问题。如：淳安县、建德市、西湖区的部分事故调查报告中仍将劳务公司认定为事故主要责任单位；淳安县《杭州萧水市政工程有限公司汾口大道工程“5.9”车辆伤害事故调查报告》将项目经理认定为单位的主要负责人并进行行政处罚；上城区《叶家弄3幢“11.2”百安制冷设备安装维修部空调安装工高处坠落事故调查报告》未对个体经营单位的主要负责人进行责任认定；萧山区《浙江智兴集团有限公司“1.24”一般机械伤害事故调查报告》、富阳区《杭州海通管桩构件有限公司“11.25”机械伤害事故调查报告》中对事故原因的分析不够到位，且《浙江智兴集团有限公司“1.24”一般机械伤害事故调查报告》未确定事故发生的主要原因和主要责任人；《建德市四川吉广通劳务有限公司“6.21”冒顶片帮事故调查报告》在事故原因分析时未考虑四川吉广通劳务有限公司无建筑施工资质，因而存在非法分包的问题。

    2.事故调查组织工作有待规范

    各地区在事故调查组织工作的规范性，尤其是在事故调查程序的把握和时间节点的掌控上均存在不足之处。如：部分地区的事故案卷中无事故快报、事故调查组成立文件、调查终结报告、事故调查组最终会议讨论记录等材料；淳安县部分事故政府批复时间超过规定期限；萧山区《浙江智兴集团有限公司“1.24”一般机械伤害事故》调查组成员单位未全程参与事故调查工作，《世纪大厦钱江世纪城I-03-1号地块项目“7.24”高处坠落事故调查报告》提请批复的日期超过时间规定；西湖区《杭州海华建设劳务承包有限公司“9.28”高处坠落事故》调查过程中未对建设单位中节能绿建（杭州）科技发展有限公司有关人员进行询问调查；余杭区《浙江博创机械有限公司“4.22”燃爆事故调查报告》未体现事故相关方未签安全生产管理协议的事实；下城区《杭州祥牛建筑工程有限公司“3.4”高处坠落事故调查报告》未介绍项目发包情况及杭州西狗国际贸易有限公司与该起事故的关联性，也没有体现发包承包双方未签订安全生产管理协议或在建设工程施工合同中明确双方的安全生产责任的情况。

    3.文书制作及证据采集水平须提升

    检查还发现，各地在政府批复、行政执法文书、询问笔录制作和证据材料采集方面也存在不少问题。如：部分地区行政处罚告知书未采用说理性行政执法文书且存在少字漏字现象；询问笔录普遍存在缺少执法人员或被询问人签名、问答条理不清、漏填信息、企业名称错误、格式不统一等问题；滨江区、江干区、临安区、建德市部分事故提取的证据材料未加盖取证章；上城区《 “11.11”绍兴市新联门窗有限公司省公安厅高处坠落亡人一般事故调查报告》的区政府批复格式不规范，且《批复》的“第一”条中“并予以结案”的表述与事故调查程序不符；上城区《叶家弄3幢“11.2”百安制冷设备安装维修部空调安装工高处坠落事故》和滨江区《金盛工业园有限公司“4.14”高处坠落死亡事故》案卷中的现场照片无任何文字说明；下城区《杭州祥牛建筑工程有限公司“3.4”高处坠落事故》案卷中杭州西狗国际贸易有限公司安全会议纪要过于简单且无参会人员签名，其真实性存疑。

    三、下一步的工作要求

    （一）认真分析事故原因，严格认定事故责任

    准确细致的事故原因分析是准确认定事故责任的前提，也是事故责任能够追究落实到位的基础。各地事故调查组成员单位及有关人员要认真学习《安全生产法》《建设工程安全生产管理条例》《杭州市安全生产监督管理条例》等法律法规关于事故各相关方责任区分的条款，准确分析事故原因和事故损失，查明事故性质，认定事故责任，总结事故教训，提出整改措施。对于存在劳务分包关系的事故，要明确工程总承包单位、工程分包单位、劳务作业分包单位乃至员工个人间的安全生产权利、义务关系，并严格以此为依据认定事故责任主体。既要认定劳务作业分包、专业工程分包单位的事故责任，也要厘清总承包单位乃至业主单位的相应责任，并追究到位。市安委办对各地生产安全事故责任认定和责任追究落实情况的督查已形成长效机制，并作为一项重要指标纳入各区、县（市）安全生产责任制考核体系。

    （二）遵照事故调查程序，规范组织事故调查

    各地各级部门要严格按照相关法律法规的程序和时间节点要求，秉持诚信公正、恪尽职守的调查原则，提高认识、强化作风、细化举措，进一步组织好生产安全事故调查工作。一是要严格遵照有关法律法规的要求对事故调查处理的全过程实施监督检查，加强对事故调查报告的审查和批复工作。如发现事故调查报告存在认定事故原因不清、责任不明或者包庇、袒护负有事故责任的人员的情形，应当及时予以纠正。二是事故调查组要在事故调查处理过程中始终坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，查清事故原因，查明事故性质和责任，总结事故教训，提出整改措施和处理意见。三是相关职能部门要根据当地人民政府对事故调查报告的批复意见，依法依规实施行政处罚或追究刑事责任并督促生产经营单位落实整改措施。

    （三）提高事故调查水平，提升案卷文书质量

    一是每个事故调查人员要对事故调查处理工作的重要性有深刻的认识，要明白生产安全事故调查处理工作是一项极其严肃的工作,只有认真查明事故原因,明确责任,汲取教训,才能避免事故的重复发生。二是要自觉加强事故调查处理相关法律法规的培训学习，积极参与事故调查处理工作，在学习中思考问题，在实践中积累经验，在潜移默化中提升事故调查处理能力。三是要深入研究导致事故发生的因素，找寻事故发生的规律，为防范和遏制事故的发生提供理论依据。四是要以优秀案卷为样板，借助安全生产监管执法业务培训、案卷评查等活动，加强交流，取长补短，规范制作卷宗材料，提升案卷文书质量。

杭州市安全生产委员会办公室
2017年12月13日